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Neuroradiologie, transfert vertébral, vertébroplastie cervicale, voie postérolatérale, aiguille courbe, neuroradiologie interventionnelle, vertébroplastie percutanée
Citer cet article comme suit : Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 mai 2022) Vertébroplastie des fractures pathologiques de C2 : un cas clinique unique utilisant la technique de l'aiguille courbe.Cure 14(5) : e25463.doi:10.7759/cureus.25463
La vertébroplastie mini-invasive est apparue comme un traitement alternatif viable pour les fractures vertébrales pathologiques.La vertébroplastie est bien documentée dans l'approche postérolatérale thoracique et lombaire, mais est rarement utilisée dans la colonne cervicale en raison des nombreuses structures neurales et vasculaires importantes qui doivent être évitées.L'utilisation d'une technique et d'une imagerie soigneuses est essentielle pour manipuler les structures critiques et minimiser le risque de complications.Dans une approche postéro-latérale, la lésion doit être située sur une trajectoire droite de l'aiguille latéralement à la vertèbre C2.Cette approche peut limiter le traitement adéquat des lésions situées plus médialement.Nous décrivons un cas clinique unique d'une approche postéro-latérale réussie et sûre pour le traitement des métastases C2 médiales destructrices à l'aide d'une aiguille incurvée.
La vertébroplastie implique le remplacement du matériau interne du corps vertébral pour réparer les fractures ou l'instabilité structurelle.Le ciment est souvent utilisé comme matériau d'emballage, ce qui entraîne une augmentation de la résistance des vertèbres, une réduction du risque d'effondrement et une diminution de la douleur, en particulier chez les patients atteints d'ostéoporose ou de lésions osseuses ostéolytiques [1].La vertébroplastie percutanée (PVP) est couramment utilisée en complément des analgésiques et de la radiothérapie pour soulager la douleur chez les patients souffrant de fractures vertébrales secondaires à une tumeur maligne.Cette procédure est généralement réalisée dans la colonne thoracique et lombaire par voie pédiculaire postérolatérale ou par voie extrapédiculaire.La PVP n'est généralement pas réalisée dans la colonne cervicale en raison de la petite taille du corps vertébral et des problèmes techniques associés à la présence d'importantes structures neurovasculaires dans la colonne cervicale telles que la moelle épinière, les artères carotides, les veines jugulaires et les nerfs crâniens.2].La PVP, en particulier au niveau C2, est relativement rare voire plus rare en raison de la complexité anatomique et de l'atteinte tumorale au niveau C2.En cas de lésions ostéolytiques instables, une vertébroplastie peut être réalisée si l'intervention est jugée trop compliquée.Dans les lésions PVP des corps vertébraux C2, une aiguille droite est généralement utilisée par voie antérolatérale, postérolatérale, translationnelle ou transorale (pharyngée) pour éviter les structures critiques [3].L'utilisation d'une aiguille droite indique que la lésion doit suivre cette trajectoire pour une cicatrisation adéquate.Les lésions en dehors de la trajectoire directe peuvent entraîner un traitement limité, inadéquat ou l'exclusion complète d'un traitement approprié.La technique PVP à aiguille courbe a récemment été utilisée dans la colonne lombaire et thoracique avec des rapports de maniabilité accrue [4,5].Cependant, l'utilisation d'aiguilles courbes dans la colonne cervicale n'a pas été rapportée.Nous décrivons un cas clinique d'une fracture pathologique rare de C2 secondaire à un cancer du pancréas métastatique traité par PVP cervicale postérieure.
Un homme de 65 ans s'est présenté à l'hôpital avec une nouvelle douleur intense à l'épaule et au cou droits qui a persisté pendant 10 jours sans soulagement avec des médicaments en vente libre.Ces symptômes ne sont associés à aucun engourdissement ou faiblesse.Il avait des antécédents importants de cancer du pancréas métastatique peu différencié de stade IV, d'hypertension artérielle et d'alcoolisme sévère.Il a terminé 6 cycles de FOLFIRINOX (leucovorine/leucovorine, fluorouracile, chlorhydrate d'irinotécan et oxaliplatine) mais a commencé un nouveau régime de gemzar et d'abraxane il y a deux semaines en raison de la progression de la maladie.À l'examen physique, il n'avait aucune sensibilité à la palpation de la colonne cervicale, thoracique ou lombaire.De plus, il n'y avait pas de déficiences sensorielles et motrices dans les membres supérieurs et inférieurs.Ses réflexes bilatéraux étaient normaux.Une tomodensitométrie (TDM) hors hôpital de la colonne cervicale a montré des lésions ostéolytiques compatibles avec une maladie métastatique impliquant le côté droit du corps vertébral C2, la masse C2 droite, la plaque vertébrale droite adjacente et le côté déprimé de C2 .Bloc de surface articulaire supérieur droit (Fig. 1).Un neurochirurgien consulté, une imagerie par résonance magnétique (IRM) du rachis cervical, thoracique et lombaire a été réalisée en tenant compte des lésions ostéolytiques métastatiques.Les résultats de l'IRM ont montré un hypersignal T2, une masse de tissus mous isointense T1 remplaçant le côté droit du corps vertébral C2, avec une diffusion limitée et un rehaussement post-contraste.Il a reçu une radiothérapie sans aucune amélioration notable de la douleur.Le service de neurochirurgie recommande de ne pas pratiquer de chirurgie d'urgence.Par conséquent, la radiologie interventionnelle (IR) était nécessaire pour un traitement ultérieur en raison de la douleur intense et du risque d'instabilité et d'une éventuelle compression de la moelle épinière.Après évaluation, il a été décidé d'effectuer une plastie percutanée du rachis C2 guidée par scanner en utilisant une approche postéro-latérale.
Le panneau A montre des irrégularités distinctes et corticales (flèches) sur le côté antérieur droit du corps vertébral C2.Expansion asymétrique de l'articulation atlanto-axiale droite et irrégularité corticale en C2 (flèche épaisse, B).Ceci, associé à la transparence de la masse du côté droit de C2, indique une fracture pathologique.
Le patient a été placé en position couchée sur le côté droit et 2,5 mg de Versed et 125 μg de fentanyl ont été administrés en doses fractionnées.Initialement, le corps vertébral C2 a été positionné et 50 ml de produit de contraste intraveineux ont été injectés pour localiser l'artère vertébrale droite et planifier la trajectoire d'accès.Ensuite, une aiguille d'introduction de calibre 11 a été avancée vers la partie postéro-médiale du corps vertébral à partir de l'approche postéro-latérale droite (Fig. 2a).Une aiguille incurvée Stryker TroFlex® a ensuite été insérée (Fig. 3) et placée dans la partie inférieure médiale de la lésion ostéolytique C2 (Fig. 2b).Le ciment osseux en polyméthacrylate de méthyle (PMMA) a été préparé selon les instructions standard.À ce stade, sous contrôle CT-fluoroscopique intermittent, du ciment osseux a été injecté à travers une aiguille courbe (Fig. 2c).Une fois le remplissage adéquat de la partie inférieure de la lésion atteint, l'aiguille a été partiellement retirée et tournée pour accéder à la position médiane supérieure de la lésion (Fig. 2d).Il n'y a pas de résistance au repositionnement de l'aiguille car cette lésion est une lésion ostéolytique sévère.Injecter du ciment PMMA supplémentaire sur la lésion.Des précautions ont été prises pour éviter les fuites de ciment osseux dans le canal rachidien ou les tissus mous paravertébraux.Après avoir obtenu un remplissage satisfaisant avec du ciment, l'aiguille courbée a été retirée.L'imagerie postopératoire a montré une vertébroplastie réussie au ciment osseux PMMA (Figures 2e, 2f).L'examen neurologique postopératoire n'a révélé aucun défaut.Quelques jours plus tard, le patient est sorti avec un collier cervical.Sa douleur, bien que pas complètement résolue, était mieux contrôlée.Le patient est décédé tragiquement quelques mois après sa sortie de l'hôpital en raison de complications d'un cancer invasif du pancréas.
Images de tomodensitométrie (TDM) décrivant les détails de la procédure.A) Initialement, une canule externe de calibre 11 a été insérée à partir de l'approche postéro-latérale droite prévue.B) Insertion d'une aiguille courbe (double flèche) à travers la canule (flèche simple) dans la lésion.La pointe de l'aiguille est placée plus bas et plus médialement.C) Un ciment de polyméthacrylate de méthyle (PMMA) a été injecté au fond de la lésion.D) L'aiguille coudée est rétractée et réinsérée dans le côté médial supérieur, puis le ciment PMMA est injecté.E) et F) montrent la distribution du ciment PMMA après traitement dans les plans coronal et sagittal.
Les métastases vertébrales sont le plus souvent observées dans le sein, la prostate, les poumons, la thyroïde, les cellules rénales, la vessie et le mélanome, avec une incidence plus faible de métastases osseuses allant de 5 à 20 % dans le cancer du pancréas [6,7].L'atteinte cervicale dans le cancer du pancréas est encore plus rare, avec seulement quatre cas rapportés dans la littérature, notamment ceux associés à C2 [8-11].L'atteinte rachidienne peut être asymptomatique, mais lorsqu'elle est associée à des fractures, elle peut entraîner une douleur incontrôlée et une instabilité difficile à contrôler avec des mesures conservatrices et peut prédisposer le patient à la compression de la moelle épinière.Ainsi, la vertébroplastie est une option de stabilisation vertébrale et est associée à un soulagement de la douleur chez plus de 80 % des patients subissant cette intervention [12].
Bien que la procédure puisse être réalisée avec succès au niveau C2, l'anatomie complexe crée des difficultés techniques et peut entraîner des complications.Il existe de nombreuses structures neurovasculaires adjacentes à C2, car elle est antérieure au pharynx et au larynx, latérale à l'espace carotidien, postérolatérale à l'artère vertébrale et au nerf cervical, et postérieure au sac [13].Actuellement, quatre méthodes sont utilisées dans la PVP : antérolatérale, postérolatérale, transorale et translationnelle.L'abord antérolatéral est généralement réalisé en décubitus dorsal et nécessite une hyperextension de la tête pour élever la mandibule et faciliter l'accès en C2.Par conséquent, cette technique peut ne pas convenir aux patients qui ne peuvent pas maintenir l'hyperextension de la tête.L'aiguille est passée à travers les espaces parapharyngé, rétropharyngé et prévertébral et la structure postérolatérale de la gaine de l'artère carotide est soigneusement manipulée manuellement.Avec cette technique, des lésions de l'artère vertébrale, de l'artère carotide, de la veine jugulaire, de la glande sous-maxillaire, de l'oropharynx et des nerfs crâniens IX, X et XI sont possibles [13].L'infarctus cérébelleux et la névralgie C2 secondaire à une fuite de ciment sont également considérés comme des complications [14].L'approche postérolatérale ne nécessite pas d'anesthésie générale, peut être utilisée chez les patients qui ne peuvent pas hyperétendre le cou et est généralement réalisée en décubitus dorsal.L'aiguille est passée à travers l'espace cervical postérieur dans les directions antérieure, crânienne et médiale, en essayant de ne pas toucher l'artère vertébrale et son vagin.Ainsi, les complications sont associées à des lésions de l'artère vertébrale et de la moelle épinière [15].L'accès transoral est techniquement moins compliqué et implique l'introduction d'une aiguille dans la paroi pharyngée et l'espace pharyngé.En plus des dommages potentiels aux artères vertébrales, cette méthode est associée à un risque plus élevé d'infection et de complications telles que les abcès pharyngés et la méningite.Cette approche nécessite également une anesthésie générale et une intubation [13,15].Avec un accès latéral, l'aiguille est insérée dans l'espace potentiel entre les gaines de l'artère carotide et l'artère vertébrale latéralement au niveau de C1-C3, alors que le risque d'atteinte des vaisseaux principaux est plus élevé [13].Une complication possible de toute approche est la fuite de ciment osseux, qui peut entraîner une compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses [16].
Il a été noté que l'utilisation d'une aiguille incurvée dans cette situation présente certains avantages, y compris une flexibilité d'accès globale accrue et une maniabilité de l'aiguille.L'aiguille incurvée contribue à : la capacité de cibler sélectivement différentes parties du corps vertébral, une pénétration de la ligne médiane plus fiable, un temps de procédure réduit, un taux de fuite de ciment réduit et un temps de fluoroscopie réduit [4,5].Sur la base de notre revue de la littérature, l'utilisation d'aiguilles courbes dans la colonne cervicale n'a pas été rapportée et, dans les cas ci-dessus, des aiguilles droites ont été utilisées pour la vertébroplastie postérolatérale au niveau C2 [15,17-19].Compte tenu de l'anatomie complexe de la région du cou, la maniabilité accrue de l'approche de l'aiguille incurvée peut être particulièrement bénéfique.Comme le montre notre cas, l'opération a été réalisée dans une position latérale confortable et nous avons changé la position de l'aiguille pour combler plusieurs parties de la lésion.Dans un rapport de cas récent, Shah et al.L'aiguille courbée laissée après cyphoplastie par ballonnet a bien été exposée, suggérant une complication potentielle de l'aiguille courbée : la forme de l'aiguille peut faciliter son retrait [20].
Dans ce contexte, nous démontrons le succès du traitement des fractures pathologiques instables du corps vertébral C2 en utilisant la PVP postérolatérale avec une aiguille incurvée et une fluoroscopie CT intermittente, entraînant une stabilisation de la fracture et un meilleur contrôle de la douleur.La technique de l'aiguille courbée est un avantage : elle nous permet d'atteindre la lésion à partir d'une approche postéro-latérale plus sûre et nous permet de rediriger l'aiguille vers tous les aspects de la lésion et de remplir adéquatement et plus complètement la lésion avec du ciment PMMA.Nous nous attendons à ce que cette technique puisse limiter l'utilisation de l'anesthésie requise pour l'accès transoropharyngé et éviter les complications neurovasculaires associées aux approches antérieures et latérales.
Sujets humains : Tous les participants à cette étude ont donné ou non leur consentement.Conflits d'intérêts : conformément au formulaire de divulgation uniforme de l'ICMJE, tous les auteurs déclarent ce qui suit : Informations sur le paiement/service : tous les auteurs déclarent qu'ils n'ont reçu aucun soutien financier d'aucune organisation pour le travail soumis.Relations financières : Tous les auteurs déclarent qu'ils n'ont pas actuellement ou au cours des trois dernières années de relations financières avec une organisation qui pourrait être intéressée par le travail soumis.Autres relations : Tous les auteurs déclarent qu'il n'existe aucune autre relation ou activité susceptible d'affecter le travail soumis.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29 mai 2022) Vertébroplastie des fractures pathologiques de C2 : un cas clinique unique utilisant la technique de l'aiguille courbe.Cure 14(5) : e25463.doi:10.7759/cureus.25463
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