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Neuroradiologie, transfert vertébral, vertébroplastie cervicale, abord postérolatéral, aiguille courbe, neuroradiologie interventionnelle, vertébroplastie percutanée
Citer cet article comme suit : Swarnkar A, Zain S, Christie O et al.(29 mai 2022) Vertébroplastie pour fractures pathologiques C2 : un cas clinique unique utilisant la technique de l'aiguille courbe.Remède 14(5) : e25463.est ce que je:10.7759/cureus.25463
La vertébroplastie mini-invasive est devenue une alternative viable au traitement des fractures vertébrales pathologiques.La vertébroplastie est bien documentée dans l'approche postéro-latérale thoracique et lombaire, mais est rarement utilisée dans la colonne cervicale en raison des nombreuses structures neuronales et vasculaires importantes qui doivent être évitées.L’utilisation d’une technique et d’une imagerie minutieuses est essentielle pour manipuler les structures critiques et minimiser le risque de complications.Dans une approche postéro-latérale, la lésion doit être située sur une trajectoire droite de l’aiguille latéralement à la vertèbre C2.Cette approche peut limiter le traitement adéquat des lésions plus médialement localisées.Nous décrivons un cas clinique unique d’une approche postérolatérale réussie et sûre pour le traitement des métastases destructrices médiales C2 à l’aide d’une aiguille courbée.
La vertébroplastie implique le remplacement du matériau interne du corps vertébral pour réparer des fractures ou une instabilité structurelle.Le ciment est souvent utilisé comme matériau d'emballage, ce qui entraîne une résistance accrue des vertèbres, une réduction du risque de collapsus et une diminution de la douleur, en particulier chez les patients souffrant d'ostéoporose ou de lésions osseuses ostéolytiques [1].La vertébroplastie percutanée (PVP) est couramment utilisée en complément des analgésiques et de la radiothérapie pour soulager la douleur chez les patients présentant des fractures vertébrales secondaires à une tumeur maligne.Cette procédure est généralement réalisée au niveau de la colonne thoracique et lombaire par le pédicule postéro-latéral ou par voie extrapédiculaire.La PVP n'est généralement pas réalisée dans la colonne cervicale en raison de la petite taille du corps vertébral et des problèmes techniques associés à la présence de structures neurovasculaires importantes dans la colonne cervicale telles que la moelle épinière, les artères carotides, les veines jugulaires et les nerfs crâniens.2].La PVP, notamment au niveau C2, est relativement rare, voire plus rare, en raison de la complexité anatomique et de l'implication tumorale au niveau C2.En cas de lésions ostéolytiques instables, une vertébroplastie peut être réalisée si l'intervention est jugée trop compliquée.Dans les lésions PVP des corps vertébraux C2, une aiguille droite est généralement utilisée par voie antérolatérale, postérolatérale, translationnelle ou transorale (pharyngée) pour éviter les structures critiques [3].L'utilisation d'une aiguille droite indique que la lésion doit suivre cette trajectoire pour une cicatrisation adéquate.Les lésions situées en dehors de la trajectoire directe peuvent entraîner un traitement limité et inadéquat ou une exclusion totale d'un traitement approprié.La technique PVP à aiguille courbe a récemment été utilisée dans la colonne lombaire et thoracique avec des rapports faisant état d'une maniabilité accrue [4,5].Cependant, l’utilisation d’aiguilles courbes dans la colonne cervicale n’a pas été rapportée.Nous décrivons un cas clinique d’une fracture pathologique rare C2 secondaire à un cancer du pancréas métastatique traité par PVP cervicale postérieure.
Un homme de 65 ans s'est présenté à l'hôpital avec une nouvelle douleur intense à l'épaule droite et au cou qui a persisté pendant 10 jours sans soulagement avec des médicaments en vente libre.Ces symptômes ne sont associés à aucun engourdissement ou faiblesse.Il avait des antécédents importants de cancer du pancréas métastatique peu différencié de stade IV, d'hypertension artérielle et d'alcoolisme sévère.Il a complété 6 cycles de FOLFIRINOX (leucovorine/leucovorine, fluorouracile, chlorhydrate d'irinotécan et oxaliplatine) mais a commencé un nouveau régime de gemzar et d'abraxane il y a deux semaines en raison de la progression de la maladie.À l'examen physique, il n'avait aucune sensibilité à la palpation de la colonne cervicale, thoracique ou lombaire.De plus, il n’y avait aucune déficience sensorielle et motrice dans les membres supérieurs et inférieurs.Ses réflexes bilatéraux étaient normaux.Une tomodensitométrie (TDM) hors hôpital de la colonne cervicale a montré des lésions ostéolytiques compatibles avec une maladie métastatique impliquant le côté droit du corps vertébral C2, la masse droite de C2, la plaque vertébrale droite adjacente et le côté déprimé de C2. .Bloc de la surface articulaire supérieure droite (Fig. 1).Un neurochirurgien consulté, une imagerie par résonance magnétique (IRM) du rachis cervical, thoracique et lombaire a été réalisée en prenant en compte les lésions ostéolytiques métastatiques.Les résultats de l'IRM ont montré une hyperintensité T2, une masse des tissus mous isointense T1 remplaçant le côté droit du corps vertébral C2, avec une diffusion limitée et un rehaussement post-contraste.Il a reçu une radiothérapie sans amélioration notable de la douleur.Le service de neurochirurgie recommande de ne pas pratiquer d'intervention chirurgicale en urgence.Par conséquent, une radiologie interventionnelle (IR) était nécessaire pour la poursuite du traitement en raison de douleurs intenses et du risque d'instabilité et d'une éventuelle compression de la moelle épinière.Après évaluation, il a été décidé de réaliser une plastie percutanée du rachis C2 guidée par scanner par voie postéro-latérale.
Le panneau A montre des irrégularités corticales distinctes (flèches) sur la face antérieure droite du corps vertébral C2.Expansion asymétrique de l’articulation atlanto-axiale droite et irrégularité corticale en C2 (flèche épaisse, B).Ceci, associé à la transparence de la masse du côté droit de C2, indique une fracture pathologique.
Le patient a été placé en position allongée sur le côté droit et 2,5 mg de Versed et 125 µg de fentanyl ont été administrés en doses divisées.Dans un premier temps, le corps vertébral C2 a été positionné et 50 ml de produit de contraste intraveineux ont été injectés pour localiser l'artère vertébrale droite et planifier la trajectoire d'accès.Ensuite, une aiguille d'introduction de calibre 11 a été avancée vers la partie postéro-médiale du corps vertébral à partir de l'approche postéro-latérale droite (Fig. 2a).Une aiguille courbée Stryker TroFlex® a ensuite été insérée (Fig. 3) et placée dans la partie médiale inférieure de la lésion ostéolytique C2 (Fig. 2b).Le ciment osseux au polyméthacrylate de méthyle (PMMA) a été préparé selon les instructions standard.À ce stade, sous contrôle CT-fluoroscopique intermittent, du ciment osseux a été injecté à travers une aiguille courbée (Fig. 2c).Une fois le remplissage adéquat de la partie inférieure de la lésion obtenu, l'aiguille a été partiellement retirée et tournée pour accéder à la position médiane supérieure de la lésion (Fig. 2d).Il n’y a aucune résistance au repositionnement de l’aiguille car cette lésion est une lésion ostéolytique sévère.Injectez du ciment PMMA supplémentaire sur la lésion.Des précautions ont été prises pour éviter les fuites de ciment osseux dans le canal rachidien ou les tissus mous paravertébraux.Après avoir obtenu un remplissage satisfaisant avec du ciment, l'aiguille courbée a été retirée.L'imagerie postopératoire a montré une vertébroplastie réussie en ciment osseux PMMA (Figures 2e, 2f).L'examen neurologique postopératoire n'a révélé aucun défaut.Quelques jours plus tard, la patiente est sortie avec un collier cervical.Sa douleur, même si elle n’était pas complètement résolue, était mieux contrôlée.Le patient est décédé tragiquement quelques mois après sa sortie de l’hôpital des suites d’un cancer invasif du pancréas.
Images de tomodensitométrie (CT) illustrant les détails de la procédure.A) Initialement, une canule externe de calibre 11 a été insérée à partir de l'approche postéro-latérale droite prévue.B) Insertion d'une aiguille courbe (double flèche) à travers la canule (flèche simple) dans la lésion.La pointe de l’aiguille est placée plus bas et plus médialement.C) Du ciment polyméthacrylate de méthyle (PMMA) a été injecté au fond de la lésion.D) L'aiguille courbée est rétractée et réinsérée dans le côté médial supérieur, puis le ciment PMMA est injecté.E) et F) montrent la répartition du ciment PMMA après traitement dans les plans coronal et sagittal.
Les métastases vertébrales sont le plus souvent observées dans le sein, la prostate, les poumons, la thyroïde, les cellules rénales, la vessie et le mélanome, avec une incidence plus faible de métastases squelettiques allant de 5 à 20 % dans le cancer du pancréas [6,7].L'atteinte cervicale dans le cancer du pancréas est encore plus rare, avec seulement quatre cas rapportés dans la littérature, notamment ceux associés au C2 [8-11].L'atteinte de la colonne vertébrale peut être asymptomatique, mais lorsqu'elle est associée à des fractures, elle peut entraîner une douleur incontrôlée et une instabilité difficile à contrôler par des mesures conservatrices et peut prédisposer le patient à une compression de la moelle épinière.Ainsi, la vertébroplastie est une option de stabilisation vertébrale et est associée à un soulagement de la douleur chez plus de 80 % des patients subissant cette intervention [12].
Bien que la procédure puisse être réalisée avec succès au niveau C2, l’anatomie complexe crée des difficultés techniques et peut entraîner des complications.Il existe de nombreuses structures neurovasculaires adjacentes à C2, car elle est antérieure au pharynx et au larynx, latérale à l'espace carotidien, postérolatérale à l'artère vertébrale et au nerf cervical et postérieure au sac [13].Actuellement, quatre méthodes sont utilisées en PVP : antérolatérale, postérolatérale, transorale et translationnelle.L'abord antérolatéral est généralement réalisé en décubitus dorsal et nécessite une hyperextension de la tête pour élever la mandibule et faciliter l'accès C2.Par conséquent, cette technique peut ne pas convenir aux patients qui ne peuvent pas maintenir une hyperextension de la tête.L'aiguille est passée à travers les espaces parapharyngé, rétropharyngé et prévertébral et la structure postérolatérale de la gaine de l'artère carotide est soigneusement manipulée manuellement.Avec cette technique, des lésions de l'artère vertébrale, de l'artère carotide, de la veine jugulaire, de la glande sous-maxillaire, des nerfs oropharyngés et crâniens IX, X et XI sont possibles [13].L’infarctus cérébelleux et la névralgie de C2 secondaires à une fuite de ciment sont également considérés comme des complications [14].L'approche postérolatérale ne nécessite pas d'anesthésie générale, peut être utilisée chez les patients qui ne peuvent pas hyperétendre le cou et est généralement réalisée en décubitus dorsal.L'aiguille est passée dans l'espace cervical postérieur dans les directions antérieure, crânienne et médiale, en essayant de ne pas toucher l'artère vertébrale et son vagin.Ainsi, les complications sont associées à des lésions de l'artère vertébrale et de la moelle épinière [15].L'accès transoral est techniquement moins compliqué et implique l'introduction d'une aiguille dans la paroi pharyngée et l'espace pharyngé.En plus des dommages potentiels aux artères vertébrales, cette méthode est associée à un risque plus élevé d'infection et de complications telles que des abcès pharyngés et une méningite.Cette approche nécessite également une anesthésie générale et une intubation [13,15].Avec un accès latéral, l'aiguille est insérée dans l'espace potentiel entre les gaines de l'artère carotide et de l'artère vertébrale latéralement au niveau de C1-C3, alors que le risque de lésion des vaisseaux principaux est plus élevé [13].Une complication possible de toute approche est la fuite de ciment osseux, qui peut entraîner une compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses [16].
Il a été noté que l’utilisation d’une aiguille courbée dans cette situation présente certains avantages, notamment une flexibilité globale d’accès et une maniabilité de l’aiguille accrues.L'aiguille incurvée contribue à : la capacité de cibler sélectivement différentes parties du corps vertébral, une pénétration plus fiable de la ligne médiane, une durée de procédure réduite, un taux de fuite de ciment réduit et une durée de fluoroscopie réduite [4,5].D’après notre revue de la littérature, l’utilisation d’aiguilles courbes dans le rachis cervical n’a pas été rapportée et dans les cas ci-dessus, des aiguilles droites ont été utilisées pour une vertébroplastie postérolatérale au niveau C2 [15,17-19].Compte tenu de l’anatomie complexe de la région du cou, la maniabilité accrue de l’approche à aiguille incurvée peut être particulièrement bénéfique.Comme le montre notre cas, l’opération a été réalisée dans une position latérale confortable et nous avons modifié la position de l’aiguille pour combler plusieurs parties de la lésion.Dans un rapport de cas récent, Shah et al.L’aiguille courbée laissée après cyphoplastie par ballonnet était en effet exposée, suggérant une complication potentielle de l’aiguille courbée : la forme de l’aiguille pourrait faciliter son retrait [20].
Dans ce contexte, nous démontrons le traitement réussi des fractures pathologiques instables du corps vertébral C2 en utilisant la PVP postérolatérale avec une aiguille incurvée et une fluoroscopie CT intermittente, entraînant une stabilisation de la fracture et un meilleur contrôle de la douleur.La technique de l'aiguille courbe est un avantage : elle nous permet d'atteindre la lésion par une approche postéro-latérale plus sûre et nous permet de rediriger l'aiguille vers tous les aspects de la lésion et de remplir la lésion de manière adéquate et plus complète avec du ciment PMMA.Nous espérons que cette technique pourra limiter le recours à l'anesthésie nécessaire à l'accès transoropharyngé et éviter les complications neurovasculaires associées aux approches antérieures et latérales.
Sujets humains : Tous les participants à cette étude ont donné ou non leur consentement.Conflits d'intérêts : Conformément au formulaire de divulgation uniforme de l'ICMJE, tous les auteurs déclarent ce qui suit : Informations sur le paiement/service : Tous les auteurs déclarent qu'ils n'ont reçu de soutien financier d'aucune organisation pour le travail soumis.Relations financières : tous les auteurs déclarent qu'ils n'entretiennent actuellement ou au cours des trois dernières années aucune relation financière avec une organisation susceptible d'être intéressée par l'œuvre soumise.Autres relations : tous les auteurs déclarent qu'il n'existe aucune autre relation ou activité susceptible d'affecter l'œuvre soumise.
Swarnkar A, Zane S, Christie O et al.(29 mai 2022) Vertébroplastie pour fractures pathologiques C2 : un cas clinique unique utilisant la technique de l'aiguille courbe.Remède 14(5) : e25463.est ce que je:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et coll.Il s'agit d'un article en libre accès distribué selon les termes de la licence Creative Commons Attribution CC-BY 4.0.L'utilisation, la distribution et la reproduction illimitées sur n'importe quel support sont autorisées, à condition que l'auteur et la source originaux soient crédités.
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